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北京试点DRG支付模式 创新医疗设备支付问题的转折点已经到来

发布时间:2022-07-19  分类:昆明经济  作者:admin  浏览:1535

2021年11月26日,一场影响力不亚于吉财的“控费”大战,吹响了进攻的号角。同日,医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》,明确提出到2025年底,DRG/DIP支付方式将覆盖所有提供住院服务的符合条件的医疗机构,基本实现病种和医保基金全覆盖。这意味着,这种在美国得到充分验证的成本控制方法,即将在中国实施。再加上仿制药集采等因素,整个医药行业乌云密布。正是一系列预期的变化,最终导致了国内第一次生物技术行业泡沫的破灭。七个多月后的今天,事情似乎正在发生变化。7月13日,北京市医保局发布《关于引发CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知(试行)》(以下简称“《通知》”)。根据该通知,具有创新性、临床受益且对DRG患者支付标准影响较大的创新医疗器械和诊断产品,可独立于DRG支付模式。也就是说,真正具有临床价值的创新产品,是缺少成本控制的束缚的。虽然这不代表未来的大趋势,但毕竟只是北京一个城市的政策,其他城市未必会马上跟进。但最起码在鼓励创新方面起到了很好的引领作用。北京也是中国最早出现DRG模式的城市之一。如果有望持续改善,毫无疑问,昆明信息对于真正有创新能力的公司将是显著利好。对于这一消息,A、港股医药公司也以大反弹回应。/01 /DRG,进口的费用控制手段。通常医保的支付方式主要是项目支付,在诊疗过程中根据具体项目和数量进行事后支付。相信大家在日常就医中都经历过这种情况。比如感冒患者去看病,医生开了N多项检查,这些检查大部分会被医保报销。在这种情况下,必然会导致一些过度医疗,造成医保的浪费。DRG支付系统的出现可以在一定程度上减少这种现象。在DGR支付系统下,医生需要根据许多因素将患者分组,如年龄、性别、住院时间、疾病、并发症等。单个群体的治疗费用在分类中科学计算,医保局给予固定垫付。比如分为一组无并发症的“阑尾炎”患者,赔付标准为5000元。如果“超支”,医院要承担额外的治疗费用。在这种情况下,医院不得不主动规范医务人员的医疗行为,增强成本意识;医保局还可以省去庞大的诊断审核之苦,实现精准控费。1983年,美国开始将DRG应用于医疗保险,实施后人均医疗费用开始下降,尤其是人均住院费用增长率下降明显。改革前十年,美国人均医疗费用年复合增长率为16.3%;改革十年后,这一数字降至7.5%。这不能归功于DRG,但它确实发挥了关键作用。从理论上讲,这种支付制度既兼顾了政府、医院和患者的利益,又实现了医疗质量和成本的合理平衡,可谓一举两得。所以这种支付系统在海外被广泛使用,大部分欧美国家的医院覆盖率都达到了100%。DGR支付系统为大多数国内医院所熟悉。早在2008年,北京就启动了试点;2018年医保局成立后,第二年就从顶层设计层面推进了分组方案和技术规范,并在30个城市建立试运行。从试点情况来看,DRG可以通过缩短住院时间、减少不必要的检查和耗材、减少不合理用药等方式,起到一定的费用控制作用。以三明市为例,三明市实施DRG后,虽然人均住院费用略有上升,但住院天数略有下降,药品费用下降明显。当然,DRG的具体实现是复杂的 与聚集大量患者的DRG模式相比,DIP模式更加“个性化”。前者根据多种情况进行分组,以该组的报销金额为基础,选择性价比最高的诊疗方式。比如根据幽门窦恶性肿瘤患者的分类,就是是否有并发症,住院天数等。在DIP模式下,根据具体患者的疾病类型对患者进行分组,并在确定治疗方法后。例如,幽门窦恶性肿瘤患者的分类就是不同的治疗方法。因此,从结果来看,DIP可以分为更小的组和更多的组,可以覆盖大部分住院病例,DIP的覆盖面较DRG有很大提高。目前,DGR国家版方案中有376个核心组,DIP国家版主目录中有11553个核心病种。不同的模式,不同的支付方式。在DIP模式下,不再定义医疗机构的总额控制标准,而是将项目、病种、床日等支付单位折算成一定的积分。也可以理解为每个患者代表相应的穴位。积分越多,医疗机构能拿到的就越多。每年年底,各地区医疗机构将按照积分比例分享本地区的定额医保金额。举个例子,如果A机构数量占本地区的10%,那么A机构将获得10%的医保支出。因为某个地区的医保盘子是固定的,医疗机构多,你想多分蛋糕,只能多积点。也就是说要服务更多的患者。这样,比拼的就是各个医院的服务和治疗水平。同时,医疗机构也需要严格控制患者的支出。毕竟扣除患者医保支付后,是医疗机构的“盈余”。根据计算方法,医疗机构年支付总额=该机构审核后的年总积分数统筹地区年每积分费用-患者支付的现金总额-该机构年扣除总额。这也意味着,医院要想盈利,不仅要诊断更多的病人,获得更多的费用,还要严格控制诊疗费用,否则就会入不敷出。之前有一个DRG,之后有一个倾斜试点。医保局成立后,医保支付方式改革可谓大刀阔斧。目前DIP模式也起到了很好的作用。2018年,金华市196家定点医疗机构住院医疗服务全部按照“疾病组点法”由医保支付费用。2018年7月至1月2月,金华市区49家医院均次住院费用由9147元下降到8830元。无论是DRG还是DIP,都是一场深刻的医疗变革,核心是控制成本。当然,硬币的另一面是,市场开始担忧,创新药械没有利润空间,前景生变。/ 03 /严控费趋势下,撕开了一道创新口子推行DRG/DIP模式,初衷是为了将原先的按服务数量模式转变为服务质量,或者说服务价值。但对应创新产品的利润空间,势必会被进一步压缩。毕竟,医院也要充分考虑成本。对于创新产品来说,如何能够独立于DRG/DIP模式之外,无疑是非常关键的一点。如今,北京医保局便撕开了一道口子。根据《通知》,药品和创新器械满足以下条件即可:三年内(指含申报年及之前的两个自然年,下同)经药监部门批准上市的新通用名药品/医疗器械;三年内因增加功能主治或适应症发生重大变化的药品;三年内新纳入国家医保药品目录的药品;三年内由于价格调整新增的可另行收费的医疗器械。取得国家医疗保障局医保药品分类与代码/医保医用耗材分类与代码。符合相关价格政策规定。临床效果较传统药品/医疗器械有较大提升。对DRG病组支付标准有较大影响。全市累计基本医疗保险参保人员病例达到50例以上,罕见病不受例数限制。诊疗项目的申报范围,则需要符合以下几个条件:公立定点医疗机构三年内在本市批准设立的新增医疗服务价格项目,具体包含医疗保障部门已转归统一定价的项目,以及按照《关于进一步完善本市新增医疗服务项目价格管理工作的通知(暂行)》(京医保发〔2022〕5号)要求履行了价格备案程序的项目;非公立定点医疗机构三年内在本市新增医疗服务价格项目。取得国家医疗保障局医疗服务项目分类与代码。在操作途径、操作方法、解剖部位、适用范围等方面有技术创新。临床效果较传统诊疗项目有较大提升。对DRG病组支付标准有较大影响。申报定点医疗机构累计本市基本医疗保险参保人员病例达到15例以上,罕见病不受病例数量限制。非公立定点医疗机构还需提供新增医疗服务价格项目具体开展时间的说明及佐证材料。总结以上各项条件,我们不难发现,真正能够独立于DRG付费模式之外的产品,需要具有真正硬核属性。正如上述要求,创新产品获批时间不超过3年,且临床效果较传统产品大幅提升的产品。对此,北京医保局表示,这是为了激发新药新技术创新动力。显而易见,在医保严格控费的背景下,导致市场对创新药械的前景萌生悲观情绪,但某种程度上来说,还是因为过去真正创新的产品并不多。同质化竞争之下,供给充分的市场才催生了医保严格的控费,与仿制药集采并无二致。而对于真正创新的产品,监管显然还是以鼓励为主。随着一系列政策的“倒逼”,对于国内创新药行业来说,未尝不是一件好事。